La santé se définit comme “un état complet de bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité” d’après l’Organisation mondiale de la Santé. 

Pour faire de la santé pour tous une réalité et avancer vers la réalisation progressive des droits humains, il est nécessaire que tous les individus aient accès à des soins de santé de qualité, y compris la prise en charge complète des avortements de l’information sur la procédure aux soins post-abortum.

L’avortement, c’est quoi ?

L’avortement est un acte médical qui met fin à une grossesse. Il s’agit d’un acte médical accessible à des millions de femmes, de jeunes filles et d’autres personnes qui peuvent tomber enceintes. On estime par ailleurs qu’une grossesse sur quatre à travers le monde se termine par un avortement chaque année.

L’IVG, pour Interruption Volontaire de Grossesse, est le terme désignant l’avortement provoqué pour des raisons non médicales, mais souvent du fait d’un non-désir de grossesse, dans un cadre légal. La procédure d’IVG regroupe ainsi deux méthodes :

• La méthode chirurgicale
• La méthode médicamenteuse

Le droit à l’avortement au prisme du code pénal

L’avortement en Tunisie est légal depuis 1973 et peut être pratiqué gratuitement à la demande de la femme jusqu’au troisième mois de grossesse. Ce droit est garanti par la deuxième partie de l’article 214 du code pénal, amendé en 1973 :

Un droit sous pression : grossesses non désirées et état des lieux 

De nos jours, le nombre des grossesses non désirés a beaucoup augmenté. D’après quelques témoignages, on a déduit que la cause essentielle de ces grossesses non désirés est le manque d’accès à la contraception. A cet égard, les obstacles se conjuguent pour empêcher les femmes tunisiennes d’avoir accès à la contraception comme le manque de moyens contraceptifs et l’utilisation incorrecte des préservatifs. Cela est dû au manque d’implication de l’éducation sexuelle dans les établissements scolaires, le manque de sensibilisation et le manque d’informations sur le sujet. Selon les statistiques officielles, la connaissance des méthodes modernes de contraception est en progression. Cela ne signifie pas pour autant que les femmes ont la possibilité de recourir aux dites méthodes. S’il est établi que les femmes ayant un niveau d’éducation plus élevé sont davantage susceptibles de recourir à la contraception, force est de constater que nombre de femmes vivant en zone rurale, ne savaient pas réellement utiliser les préservatifs et n’ont jamais entendu parler des droits sexuels et reproductifs. « On n’est pas assez éduqué pour utiliser les moyens de contraception », commente une femme. Alors que le droit à l’information sur la planification familiale est très nécessaire, le gouvernement n’a toujours pas lancé une campagne nationale de sensibilisation qui pourrait permettre de faire de ces droits une réalité.

Aussi, les obstacles d’ordre structurel comme l’insuffisance et l’inadéquation des services de planification familiale. Les femmes qui souhaitent avoir des renseignements et des contraceptifs doivent se rendre dans les établissements de santé les plus proches de leur domicile. Toutefois, ces services sont souvent inadaptés, tant au niveau de la qualité de l’information dispensée que de la confidentialité des rendez-vous. Ce manque de discrétion constitue un facteur très dissuasif qui empêche beaucoup de femmes de se renseigner sur la contraception. Sans oublier bien sûr, l’indisponibilité des produits contraceptifs. Ces derniers sont souvent en rupture de stock dans les centres de planification familiale puisque ces programmes souffrent toujours de problèmes de financement surtout dans les zones reculées. Ce manque de moyens de contraception a des conséquences graves notamment la diffusion du sida !

De plus, bien souvent le coût constitue une grande difficulté puisque ce manque de moyens de contraception oblige les femmes de les acheter avec leur propre argent, et cela représente souvent un frein à leur utilisation. C’est un obstacle majeur pour les femmes qui ne disposent pas de sources de revenus personnels. Ainsi, pour une jeune fille qui dépend entièrement de sa famille, le prix de la contraception peut s’avérer être une difficulté insurmontable.

 Enfin, on peut noter aussi les blocages culturels car les maris et la famille en général peuvent être dans certains cas des obstacles quand les époux ou d’autres membres masculins de la famille s’opposent à l’usage de la contraception et ainsi, certaines femmes doivent se cacher pour recourir à de telles méthodes. En effet, l’opposition à la contraception est souvent ancrée dans le rôle traditionnel assigné à la femme et dans le fait que les enfants sont généralement considérés comme « une source de richesse ».

Avorter en Tunisie : une loi pionnière mais un droit non garanti

La Tunisie a légalisé la pratique de l’IVG dés 1973. Toute femme est censée pouvoir avorter gratuitement au cours du premier trimestre de grossesse soit par aspiration (IVG chirurgicale) soit par IVG médicamenteuse selon l’article 214 du code pénal. Près de cinquante ans après l’entrée en vigueur de cette loi, les femmes font toujours face à de nombreux obstacles. Pénuries de médicaments, insuffisance de personnel, dissuasion par le corps médical, manque d’établissements et des services qui offrent ce soin de santé, etc.

Quand une femme veut avorter d’un enfant, elle confronte plusieurs difficultés comme le refus des agents de santé et le comportement offensif des personnels surtout avec les mamans célibataires. Des fois, ils refusent de les faire avorter ! « Non, ne fais pas ça. Essaye de te marier. Ce n’est pas normal », résume une femme le comportement de son gynécologue. Ou ils reportent leurs rendez-vous sous prétexte qu’il n’y a pas de médecin jusqu’à ce qu’il soit trop tard de subir un avortement médicamenteux ou même chirurgical : « أرجع الجمعة الجاية ما فمّاش طبيب ». Une étude de l’association Tawhida Ben Cheikh datée d’août 2017 dévoile que, « près d’un quart des femmes se voient refuser l’avortement » par les membres du personnel des centres de planning familial.

Mise à part à cela, les femmes doivent souvent se justifier pour défendre leurs choix d’avorter et parfois elles sont soumises à des critiques injustes de la part du cadre médical et paramédical « C’est ma vie privée, je ne devrais pas avoir à argumenter de la sorte » s’emporte une militante. « Quand une femme souhaite avorter, elle en parle avec le personnel soignant », explique le Dr. Abderrazak Marzouk, gynécologue privé depuis une trentaine d’années à Tunis. « Elle culpabilise souvent déjà et cherche un soutien auprès du corps médical. Elle peut tomber dans un piège. Les soignants donnent parfois leur avis personnel sans penser à leur rôle médical ».

Ces refus et ces comportements injuste obligent les femmes de recourir aux IVGs illégale ! « J’ai fait une IVG illégale dans un pays ou c’est permis », résume une femme tunisienne son avortement avec une certaine ironie. Cette femme a eu recours à cette IVG illégale puisqu’aucun établissement n’est en mesure de lui fournir les médicaments nécessaires faute de stocks suffisants, ou de lui fournir une équipe médicale et paramédicale pour réaliser une IVG chirurgicale vu le manque de personnels soignants.

En 2010, 72 établissements : une cinquantaine d’hôpitaux ainsi que les 24 plannings familiaux présents dans chaque gouvernorat, réalisaient des IVG chirurgicales selon un rapport de l’UNFPA (Le Fonds des Nations unies pour la population). Aujourd’hui, seulement deux hôpitaux, l’un à Tunis et l’autre à Sousse, offrent l’IVG chirurgicale. Quelques plannings familiaux le pratiqueraient également, sans qu’il n’ait été possible d’obtenir des statistiques claires.

« L’accès à l’avortement se restreint, de plus en plus, sans qu’il n’y ait jamais d’interdits », résume Selma Hajri, fondatrice de l’association Tawhida Ben Cheikh, qui œuvre pour la promotion des droits sexuels et reproductifs.

Bref, l’accès à l’avortement est devenu un parcours de combattantes pour de nombreuses femmes ! Le débat autour de ce sujet est brouillé par de fausses informations sur les véritables conséquences des grossesses non désirés dues principalement au manque de contraception. L’une des conséquences les plus fréquentes : recourir aux IVGs illégales !

Les IVGs non sécurisées

On parle d’avortement non sécurisé lorsqu’une interruption de grossesse est pratiquée soit par une personne qui n’a pas de compétences/d’informations nécessaires ou dans un environnement où les normes minimales médicales ne sont pas appliquées, ou les deux.

Toutefois, lorsque les femmes ayant une grossesse non désirée font face à des obstacles pour avoir accès à un avortement sécurisé, au moment opportun, à un coût abordable, géographiquement accessible, respectueux et non discriminatoire mais vu les pénuries de médicaments, le manque de personnel, le manque des services de soins d’avortement, le manque d’information sur le sujet, elles ont souvent recourt à des avortements non sécurisés.

Malheureusement, ce dernier devient de plus en plus fréquent ! Dernièrement, un acte pareil d’un curetage illégal a eu lieu à Bizerte. Ils ont découvert cinq fœtus non développés, enterrés dans un pot le mercredi 2 novembre 2022 sur le toit du cabinet d’un médecin âgé impliqué dans une affaire d’avortements illégaux. Ce dernier contenait les corps de 5 fœtus. Cette affaire a suscité une grande polémique. Selon le secrétaire général de l’ordre national des médecins, Nizar Adhari, le médecin arrêté n’exerce plus depuis plusieurs années.

Les avortements illégaux sont punis selon la loi et d’après la première partie de l’article 214 du code pénal « Quiconque, par aliments, breuvages, médicaments ou par tout autre moyen, aura procuré ou tenté de procurer l’avortement d’une femme enceinte ou supposée enceinte, qu’elle y ait consenti ou non, sera puni d’un emprisonnement de cinq ans et d’une amende de dix mille dinars ou de l’une de ces deux peines seulement. Sera punie d’un emprisonnement de deux ans et d’une amende de deux mille dinars ou de l’une de ces deux peines seulement, la femme qui se sera procurée l’avortement ou aura tenté de se le procurer, ou qui aura consenti à faire usage des moyens à elle indiqués ou administrés à cet effet… ».

Prévenir ce paradoxe ! Que doit-on faire alors face au manque de moyens ?

Quand on examine les contextes les plus courants qui entraînent le recours de certaines femmes à des avortements non sécurisés, on trouve en premier lieu les grossesses non désirées dues principalement au manque d’éducation sexuelle et au manque de contraception, les lois et les politiques des pays en matière d’avortement, le coût financier de l’accès à des services d’avortement sécurisé, la disponibilité de tels services et de dispensateurs de soins qualifiés ainsi que les attitudes sociales vis-à-vis de l’avortement et de l’égalité des sexes.

Les constats effectués en matière d’interruption volontaire de grossesse, de contraception et de contraception d’urgence confirment, s’il en était besoin, l’enjeu majeur qui s’attache aux actions d’information, d’éducation et de communication dans ces domaines. L’amélioration des connaissances, la sensibilisation au risque, l’éducation des comportements, constituent le premier stade de la prévention, dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive comme ailleurs. La difficulté à influer sur des comportements constitue un problème classique en matière de prévention sanitaire. Il est accentué par le fait qu’on aborde, avec la sexualité, un domaine particulièrement complexe et délicat qui touche à l’intime.

La persistance de carences importantes dans l’information peut apparaître paradoxale dans une société où la sexualité est omniprésente et où chacun prétend dès le plus jeune âge, tout connaître en la matière. En l’occurrence il s’agit moins de remédier à une absence d’information que de structurer et fiabiliser une information surabondante, et de contrebalancer certaines sources de désinformation : idées fausses véhiculées par les pairs et propagées dans les forums de discussion, messages biaisés adressés par l’industrie pornographique. L’information et l’éducation à la sexualité constituent un enjeu majeur, au croisement des politiques publiques, puisqu’elles impliquent en premier lieu l’institution scolaire, au côté des structures sanitaires et sociales.

C’est pour cela, l’information et l’éducation à la sexualité à l’école doit être une obligation légale, une mission pour laquelle l’institution scolaire doit reconnaître un rôle stratégique. La mission doit insister par ailleurs sur la nécessité de se donner les moyens d’appliquer la loi en matière d’information et d’éducation à la sexualité à l’école, notamment à travers la mise en place d’un système de suivi opérationnel et de pilotage. Un état des lieux devrait être dressé pour apprécier l’évolution de la situation et une mission interministérielle associant notamment l’éducation nationale et la santé pourrait être lancée afin de recenser les difficultés éventuelles, de proposer des modalités concrètes d’action et mobiliser l’ensemble des ressources possibles pour intensifier l’effort d’information et d’éducation en direction des jeunes.

Le droit à l’information, la formation et à l’éducation (y compris le droit à l’éducation sexuelle) est un droit humain qu’on doit l’arracher s’il le faut. Toute personne a droit à l’éducation et à la formation scolaire officielle et parallèle. Elle a aussi droit à une éducation sexuelle complète. Aussi, toute personne a le droit d’accès à une information pertinente et compréhensible sur la sexualité et la reproduction.

Cela peut être assuré par le bénévolat, une forme de contribution possible à l’éducation à la sexualité dans les établissements scolaires, notamment de la part des médecins ou autres professionnels de santé (sage-femmes, infirmières). On ne saurait toutefois compter sur le bénévolat pour assurer le développement des actions en milieu scolaire. Quelle que soit la qualité et le niveau d’engagement des personnes concernées, leur disponibilité est nécessairement limitée et il parait par ailleurs difficile de leur imposer de s’insérer dans un cadre fixé.  

Il ne faut pas oublier que de nombreuses initiatives sont mises en œuvre en matière d’éducation à la sexualité par multiples opérateurs en Tunisie mais les dispositifs sont insuffisamment coordonnés, ce qui se traduit par un manque de cohérence tant dans la couverture des besoins (territoires et populations non couverts) que dans les messages délivrés aux jeunes. Les initiatives peuvent prendre des formes très diverses en direction des professionnels en contact avec les jeunes ou des jeunes eux-mêmes : sessions d’information, mise à disposition « accompagnée » de documents et d’outils divers, actions évènementielles, théâtre-forum, dont chacune a sa pertinence et son utilité et qui devraient là aussi être utilisées de façon complémentaire dans le cadre de programmes coordonnés sur un public ou un territoire.

Les inégalités d’accès à la contraception en Tunisie restent encore importantes selon les différents groupes sociaux et culturels, même si elles tendent à s’atténuer. La meilleure solution est de mener des actions aussi dans des lieux extrascolaires. Elles sont particulièrement nécessaires, notamment pour les jeunes exclus ou en marge du système scolaire et les femmes en situation de difficulté sociale ou de précarité qui sont confrontées à de grandes difficultés pour s’approprier leur vie sexuelle et en maîtriser les conséquences. De profils très variés : sans domicile, victimes de violence, issues de l’immigration et placées en situation de dépendance conjugale ou familiale.

Bref, les actions de communication et d’information doivent être menées en direction du grand public et renouvelées chaque période vu l’arrivée continuelle de nouvelles populations de jeunes qui débutent leur vie sexuelle : INFORMER ET COMMUNIQUER, DES ACTIONS SANS CESSE A RENOUVELER !

Outre, pour prévenir l’avortement non sécurisé, il est très nécessaire de faciliter l’accès à l’avortement sécurisé et éliminer tous les obstacles qui l’empêche.

Pour commencer, il faut éliminer les obstacles politiques inutiles qui ne sont pas justifiés d’un point de vue médical, tels que la criminalisation, les périodes d’attente obligatoires, et les limites quant au moment de la grossesse où l’avortement peut être pratiqué. De tels obstacles peuvent entraîner des retards significatifs dans l’accès au traitement et exposer les femmes et les filles à un risque accru d’avortement non sécurisé, de stigmatisation et de complications sanitaires.

Mais cela ne suffit pas ! En effet, comme pour tout autre service de santé, les soins liés à l’avortement doivent respecter les décisions et les besoins des femmes et des filles, et garantir que celles-ci bénéficient d’un traitement digne, sans stigmatisation ni jugement et surtout jouir de leur droit de disposer de leur corps. Chacun a le droit de choisir d’avoir ou non des enfants et à quel moment. Personne ne devrait être exposé à des abus ou à des préjudices !

Les données montrent que les restrictions en matière d’accès à l’avortement ne permettent pas de réduire le nombre d’avortements. En réalité, les restrictions sont plus susceptibles d’inciter les femmes et les filles à avoir recours à des procédures dangereuses. Dans les pays où les restrictions sont les plus sévères, seul un avortement sur quatre est sécurisé, contre près de neuf sur dix dans les pays où la procédure est largement légalisée. Bref, Le fait de limiter l’accès à l’avortement ne réduit pas le nombre d’avortements pratiqués !

Les données sont claires : si vous voulez prévenir les grossesses non désirées et les avortements non sécurisés, vous devez fournir aux femmes et aux filles une éducation sexuelle complète, un large éventail de méthodes contraceptives, y compris la contraception d’urgence, ainsi que des informations et des services précis en matière de planification familiale et la mise en place d’un programme de communication destiné à sensibiliser la population, notamment masculine, aux avantages de la planification familiale. Tout en espérant pouvoir garantir le droit d’accéder à la contraception et à l’avortement dans un prochain avenir. Cela veut dire donner accès à des soins liés à l’avortement aux femmes qui en a besoin et qui soient de qualité, de couvrir les besoins de moyens contraceptifs et qui soient efficaces, accessibles, abordables et de bonne qualité et permettre toute personne d’accéder au moyen de contraception qui lui est adapté.